Блог по ревматологии
Новое и актуальное в лечении заболеваний соединительной ткани и опорно-двигательного аппарата
28580797_1616475571755409_846248900_o_1

Глюкокортикоиды – это достаточно большая группа гормональных препаратов, которые широко применяются и назначаются при лечении аутоиммунных ревматических заболеваний. К ним относятся такие лекарственные препараты, как преднизолон, дексаметазон, кеналог, дипроспан, флостерон, метипред, солумедрол и др.

Гормональные препараты могут назначаться самостоятельно, но чаще всего в комбинации с базисными и противовоспалительными препаратами.

Глюкокортикоиды способны тормозить аутоиммунное воспаление и тем самым разрушение суставов, поражение внутренних органов. Эта группа препаратов оказывает выраженное противовоспалительное действие, проявляя свой эффект почти также быстро как и НПВС (в течение нескольких часов).

Большинство пациентов, которым впервые назначаются глюкокортикостероиды испытывают перед ними страх. Хотелось бы напомнить, что современные синтетические препараты (с перечнем которых Вы уже ознакомились выше) являются аналогами их натуральных предшественников, гормонов, вырабатываемых надпочечниками в организме каждого человека. Т.е., даже не принимая эти препараты, Вы уже имеете свои собственные глюкокортикоиды.

В то же время по некоторым исследованиям на фоне ряда аутоиммунных заболеваний имеет место нехватка этих гормонов в организме. При этом глюкокортикоиды (далее ГКС) играют большое значение в нормальной жизнедеятельности организма: нормализации работы сердечно-сосудистой системы, поддержании артериального давления на должном уровне, нормализации обмена веществ и т.д.

Нормальный ритм работы надпочечников и выброс гормонов происходит в соответствии с циркадным (солнечным) ритмом. Стремясь как можно меньше вмешиваться в нормальную работу организма, в современной ревматологии режим приема гормональных препаратов «подстраивается» под работу человеческого организма, т.е. максимальную часть суточной дозы рекомендуется принимать в утренние часы (7-8 утра, после пробуждения), около 11 часов утра еще часть суточной дозы и наименьшую часть дозы в обеденное время. Этим улучшается переносимость препарата и уменьшается выраженность побочных эффектов.

Исходя из этих особенностей, первоначально назначаемая доза гормонального препарата может быть любой: она зависит от тяжести заболевания, активности процесса и определяется врачом. Однако, в связи с тем, что гормоны начинают поступать извне, выработка своих собственных гормонов уменьшается, а для ее восстановления требуется некоторое время. Поэтому внезапно и быстро отменять глюкокортикоиды нельзя, т.к. при этом может развиться так называемый «синдром отмены». Он может выражаться в возобновлении болезненности в суставах, появлении лихорадки, усилении ощущения скованности, появлении слабости и др. Быстрота снижения дозы гормонов должна определяться лечащим врачом исходя из состояния и самочувствия пациента.

Правила отмены ГКС при достижении клинического эффекта

С дозы Правило снижения До дозы
Более 65мг По 5мг в неделю 60мг
60мг По 2,5мг внеделю 40мг
40мг По 2,5мг в 2 недели 20мг
20мг По 2,5мг в месяц 10мг
10мг По 1,75мг в месяц 5мг
5мг По 1,75 мг в 2 месяца Отмена

Расчет указан исходя из преднизолона, в 1 таблетка которого равняется 5 мг. Следовательно, 2,5 мг – это ½ таблетки, а 1,75 мг – это ¼ таблетки.

Представители лекарственных препаратов этой группы различаются между собой особенностями проявления побочных эффектов и в ходе лечения каждый пациент совместно с лечащим врачом может подбирать «свой» гормональный препарат. Однако, «золотым» стандартом этих препаратов является преднизолон. Именно он чаще всего хорошо переносится больными и дозирование всех остальных гормональных препаратов идет в перерасчете на него. Поэтому при переходе с преднизолона на какой-либо другой гормональный препарат количество таблеток этого препарата рассчитывается по формуле 1:1.

К сожалению, как и прочие лекарственные препараты, глюкокортикостероиды имеют свои побочные эффекты. Наиболее распространенные:

  • нарушение функции ЖКТ – раздражающее действие на слизистую оболочку. Следовательно, эти препараты должны приниматься строго после еды. При сочетанном их приеме с НПВС, приеме больших доз, длительном применении, рекомендуется принимать под прикрытием гастропротективных средств;
  • развитие остеопороза – глюкокортикостероиды нарушают обмен кальция в организме, способствуя его потере костями, что приводит к снижению их плотности и повышению хрупкости. Прием более 1,5 таблеток/день более 6 месяцев является  фактором развития стероидного остеопороза. Поэтому при длительном приеме гормонов следует незамедлительно осуществлять профилактику остеопороза, регулярно принимая препараты кальция и витамина Д, соблюдая адекватный двигательный режим;
  • увеличение массы тела со специфическим увеличением жирового слоя на туловище и лице и его снижением на конечностях, появлением при резкой прибавке веса на коже растяжек — «стрий». В основе этого лежит увеличение аппетита, иногда незаметно для больного.  Исходя из этого, основной профилактической мерой должно стать соблюдение диеты с ограничением легкоусвояемых углеводов (макароны, картофель, сдоба, белый хлеб и др.);
  • задержка жидкости в организме, что может проявляться отеками и повышением артериального давления. Это связано с влиянием глюкокортикостероидов на водно-солевой обмен. Соответственно, необходимо контролировать водный баланс (следить, чтобы количество выпитой жидкости не превышало 1,5-2 л, а количество выделенной жидкости было почти равно выпитой), если отеки все-таки появились, то начать прием мочегонных трав, перейти на употребление зеленого чая, также обладающего мочегонным эффектом, и только в случае отсутствия эффекта можно попробовать прием мочегонных лекарственных препаратов, согласуя свои действия с лечащим врачом. Если эти меры не приводят к нормализации артериального давления, то необходимо начать прием гипотензивных препаратов, которые порекомендует врач;
  • остальные побочные эффекты (например, катаракта) встречаются крайне редко.

Особое место занимает внутрисуставное введение гормональных препаратов. Давайте поговорим об этом подробнее.  Основная цель этого вида лечения — уменьшение воспаления в конкретном суставе. Отсюда основные показания к внутрисуставным инъекциям:

  1. большое количество жидкости в полости сустава;
  2. выраженный болевой синдром в суставе, не поддающийся другим способам лечения.

Самое главное – не должно быть признаков инфицирования сустава на момент процедуры. Суставная полость – это единственная стерильная среда организма. Поэтому необходимо соблюдение асептических условий для выполнения внутрисуставных пункций.

Внутрисуставные пункции – лечение строго по показаниям. Чем чаще выполняются внутрисуставные введения ГКС, тем выше вероятность развития вторичного деформирующего остеоартроза. Мелкокристаллическая структура препаратов, предназначенная для внутрисуставного введения, действует на хрящевую ткань подобно песку в шарнирном механизме (повышает их изнашиваемость). В этом смысле определенные преимущества имеет «Дипроспан» – его кристаллы имеют наименьший из всех существующих на сегодняшний день препаратов размер, и само лекарство включает в себя 2 формы – быстро- и медленнодействующую.

Еще одним методом лечения с применением глюкокортикоидов является пульс-терапия. Это внутривенное введение больших доз глюкокротикоидов, обычно метилпреднизолона (солумедрол). Самый распространенный режим  – 3 дня подряд по 1000мг. Выбор зависит от тяжести заболевания и возможности безопасного применения, которое часто лимитируется сопутствующими болезнями.

Выделяют «классическую»и «комбинированную» пульс-терапию:

  • «Классическая» пульс-терапия проводится по 1000мг метилпреднизолона внутривенно капельно 3 дня подряд;
  • «Комбинированная» пульс-терапия – это сочетание трех дневного введения 1000мг ГКС и однократной внутривенной инфузии других лекарств (как правило, циклофосфана, метотрексата).

Пульс-терапия превосходит по скорости наступления и выраженности противовоспалительного эффекта по сравнению с применением гормональных препаратов в виде таблеток. Пульс-терапия быстро подавляет угрожающие жизни состояния при ревматических заболеваниях. При этом количество побочных эффектом значительно меньше, чем при применении высоких доз глюкокортикоидов в таблетках.

Но при этом пульс-терапия имеет яркий кратковременный и нестабильный эффект, продолжающийся несколько недель, поэтому при высокой активности процесса, ревматологи используют сочетанное применение средних доз глюкокортикоидов в таблетках и пульс-терапию, что подавляет иммунное воспаление намного быстрее с меньшим количеством побочных действий.

Таким образом, глюкокортикоиды позволяют справиться со многими тяжелыми ревматическими заболеваниями. При отсутствии надлежащего лечения риск развития тяжелых последствий самого заболевания гораздо серьезнее риска развития побочных эффектов гормональной терапии.При строгом соблюдении рекомендаций ревматолога вероятность развития побочного действия глюкокортикоидов сводится к минимуму.

 

Мирослава Кулик

Врач-терапевт, ревматолог

Facebook 

Добавить комментарий